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Kostenloses Pflegepaket beantragen
Online den Pflegehilfsmittel Antrag ausfüllen.
Füllen Sie jetzt den folgenden Pflegehilfsmittel Antrag aus, um Ihr kostenloses Pflegepaket zu beantragen.
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1
Pflegepaket
2
Versicherte/r
3
Lieferanschrift
4
Unterschrift
1) Auswahl des Pflegepaketes
Welches Paket wünschen Sie?
*
Pflegepaket Nr. 1
Pflegepaket Nr. 2
Pflegepaket Nr. 3
Pflegepaket Nr. 4
Pflegepaket Nr. 5
Pflegepaket Nr. 6
Pflegepaket Nr. 7
Pflegepaket Nr. 8
Aus welchem Material sollen die Einmalhandschuhe sein?
Vinyl
Nitril
Bitte wählen Sie die Größe der Einmalhandschuhe
S - Klein
M - Mittel
L - Groß
XL - Extra groß
Wünschen Sie eine einmalige kostenlose Beilage in Form von zwei wiederverwendbaren Bettschutzeinlagen?
Ja
Nein
Weiter
2) Daten zur/zum Versicherten
Name Versicherter
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Versicherter
*
Straße + Hausnummer Versicherter
*
PLZ + Ort Versicherter:
*
Telefon Versicherter:
*
E-Mail Versicherter:
*
Pflegegrad vorhanden?
*
Ja
Nein
Privatversichert?
*
Ja
Nein
Krankenkasse:
*
Versicherten-Nr.:
*
Zurück
Weiter
3) Lieferanschrift
Abweichende Lieferanschrift
Nein, wie Antragsteller/in
Ja
Soll das Pflegepaket an den / die Versicherte/n selbst geschickt werden? (dann wählen Sie NEIN) oder gibt es eine abweichende Lieferanschrift? (dann wählen Sie bitte JA)
Firma (Pflegedienst, Wohnungen, etc.):
Name Lieferanschrift
*
Vorname
Nachname
Straße + Hausnummer Lieferanschrift
*
PLZ + Ort Lieferanschrift:
*
Telefon Lieferanschrift
*
E-Mail
*
Zurück
Weiter
4) Antrag auf Kostenübernahme + Unterschrift
Checkbox Kostenübernahme
*
Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54) bis maximal 40,00 € pro Monat.
Checkbox Anderweitig
*
Ich werde zur Zeit nicht anderweitig mit diesen Produkten versorgt.
Checkbox PG51
*
Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel (PG51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10%, soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
Datenschutz
*
Ich habe die
Datenschutzbestimmungen
zur Kenntnis genommen und die
AGB
gelesen und bin mit ihnen einverstanden.
Ihre Unterschrift
*
Signatur löschen
Mit meiner Unterschrift beauftrage ich die boncura GmbH & Co. KG mit der fortlaufenden Belieferung und der Abrechnung der Kosten direkt mit meiner Pflegekasse. Bitte verzeichnen Sie die boncura GmbH & Co. KG, mit Eingang dieses Antrages, als meinen Leistungserbringer für Pflegehilfsmittel und Empfänger der Kostenübernahmebestätigung der Pflegekasse. Bitte streichen Sie vorhandene Leistungserbringer. Hiermit trete ich als Antragssteller / Leistungsnehmer gemäß § 398 BGB an die boncura GmbH & Co. KG, Lise-Meitner-Str. 1, 33803 Steinhagen, meinen Kostenerstattungsanspruch nach Bewilligung des Pflegepaketes gegenüber der Pflegekasse ab. boncura nimmt die Abtretung hiermit an. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden. Die Mittel werden im angegebenen Umfang dauerhaft benötigt.
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Kostenpflichtig beantragen
Ein Angebot der
boncura GmbH & Co. KG
Lise-Meitner-Str. 1
33803 Steinhagen
Ein Angebot der
Beratung / Bestellung / Reklamation:
05204 / 98902
Öffnungszeiten
Mo. - Do.:
08:00 - 17:00 Uhr
Fr.:
08:00 - 13:45 Uhr
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